Dengue-Fieber

Überblick
Dengue-Fieber ist eine akute tropische fieberhafte Erkrankung, die durch das zu den Flaviviren gehörende Dengue-Virus ausgelöst wird und zu dem so genannten hämorrhagischen Fieber zählt.
Das Dengue-Fieber kommt in den tropischen und subtropischen Ländern in Afrika, Asien, Nord-, Mittel- und Südamerika sowie in der Karibik und im West- und Südpazifik vor, insbesondere in Städten und stadtnahen Gebieten.
Übertragen wird das Virus von Stechmücken.

Die Krankheit nimmt meist einen asymptomatischen oder milden Verlauf, der einem grippalen Infekt ähnelt. Seltener kommt es zu einem hochfieberhaften Verlauf. Gefürchtet ist das Dengue-hämorrhagische Fieber (DHF) und das Dengue-Schock-Syndrom (DSS), die tödlich verlaufen können. Typisch für Erkrankungen aus der Gruppe der hämorrhagischen Fieber, zu der z.B. auch das Gelbfieber gehört, ist eine erhöhte Blutungsneigung (hämorrhagisch=zu Blutungen neigend).
Der Begriff "Dengue" kommt aus dem Spanischen und bedeutet "Mätzchen" bzw. "Ziererei", was auf schmerzbedingtes merkwürdiges Verhalten der Erkrankten zurückzuführen sein soll.
In Suaheli wird von "la dingo pepo" gesprochen, was so viel wie "plötzlicher krampfartiger Anfall" heißt.

Das Dengue-Fieber ist seit mehr als 200 Jahren bekannt. In den Risikogebieten leben derzeit 2,5 Milliarden Menschen. Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) kommt es zu insgesamt etwa 50 bis 100 Mio. Infektionen jährlich, darunter etwa 200.000 bis 500.000 Fälle des DHF. Um die 24.000 Menschen erliegen der Krankheit jedes Jahr. Die Anzahl der Erkrankungsfälle ist in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich angestiegen und das Dengue-Fieber stellt mittlerweile die wichtigste von Arboviren ausgelöste Erkrankung dar.

Auch die Häufigkeit des DHF ist in den letzten zwanzig Jahren besonders in Südost-Asien, im Süd-Pazifik und im tropischen Amerika gestiegen. So kommt es alle drei bis fünf Jahre zu lokalen Epidemien. Unterstützt wird diese Tendenz durch das vermehrte gleichzeitige Vorkommen unterschiedlicher Serotypen des Dengue-Virus in einer Region. Die dadurch höhere Gefahr einer Reinfektion begünstigt die Entwicklung eines DHF.

Ursachen/Erreger
Dengue-Fieber wird durch eine Virusinfektion mit dem Dengue-Virus ausgelöst, ein zu den Flaviviren gehörendes RNA-Virus (flavus=gelb). Es sind vier verschiedene Serotypen des Virus bekannt, welche die Erkrankung auslösen können: DEN-1, DEN-2, DEN-3 und DEN-4.

Das Virus ist ca. 45 nm (1 nm = 10^-9 m) groß, sein aus einem RNA-Einzelstrang bestehendes Erbmaterial ist durch eine Lipidhülle (Lipide=Fette) und eine umgebende Schale aus Eiweiß geschützt. Es vermehrt sich in der Wirtszelle. Die reifen Viren gelangen dann an die Zelloberfläche der Wirtszelle, wo sie ausgeschleust werden und ins Blut gelangen (Virämie).

Es existieren vier Serotypen des Dengue-Virus (DEN 1-4), für die untereinander keine Kreuzimmunität besteht. Das bedeutet, dass man nach einer Infektion mit einem Serotyp nur gegen diesen einen Typ immun ist, die anderen drei jedoch eine erneute Infektion bedingen können. Eine einzelne Person kann also theoretisch viermal an Dengue-Fieber erkranken, wobei bei einer Reinfektion durch einen anderen Serotyp häufiger schwere Verläufe und DHF beobachtet werden.

Das Dengue-Virus wird zu den so genannten Arboviren gezählt. Die Bezeichnung "Arbo" leitet sich ab von "arthropod-borne", was "von Gliederfüßlern (Insekten, Spinnentiere) übertragen" bedeutet. Hierzu zählen nach der Definition der Weltgesundheitsorganisation all jene Viren, die sich sowohl in Wirbeltieren, zu denen auch der Mensch gehört, als auch in Gliederfüßlern vermehren können und durch blutfressende Gliederfüßler (meist Stechmücken oder Zecken) übertragen werden. Zu den etwa 400 bekannten Arboviren gehören neben dem Dengue-Virus auch die Erreger von Gelbfieber, Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME), Japan-Enzephalitis und West-Nil-Fieber.

Das Erregerreservoir sind also sowohl Primaten (beim Dengue-Virus primär der Mensch, obwohl das Vorkommen bei Affen nicht ausgeschlossen wird) als auch Stechmücken. Eine infizierte Mücke bleibt lebenslang infiziert und gibt das Virus über die Eier an ihre Nachkommen weiter, so kann der Erreger Trockenperioden oder in gemäßigten Regionen Kälteperioden überdauern.

Übertragungswege
Dengue-Fieber wird durch den Stich von weiblichen Mücken der Gattungen Aedes, insbesondere durch Aedes aegypti, übertragen, die sich ihrerseits durch das Stechen infizierter Menschen angesteckt haben. Die Mücke, die auf Grund ihrer charakteristischen schwarz-weißen Streifung auch Tigermücke genannt wird, bleibt ein Leben lang infiziert und überträgt den Erreger auch auf ihre Brut. Die Tigermücke ist mittlerweile auch in Italien, Spanien, der Südschweiz und in Teilen Frankreichs heimisch geworden, bisher jedoch ohne Erkrankungen zu übertragen.

Auch eine Übertragung von Mensch zu Mensch auf dem Blutweg ist möglich, ihr kommt jedoch in der Praxis so gut wie keine Bedeutung zu. Denkbar allerdings ist eine Übertragung bei Bluttransfusionen, Nadelstichverletzungen oder durch gemeinsames Benutzen von Spritzen bzw. Kanülen bei Drogenabhängigen, durch nicht ausreichend sterilisierte medizinische Geräte oder mehrfach genutzte Infusionsbestecke. Auch eine diaplazentare Übertragung von einer infizierten Schwangeren auf ihr ungeborenes Kind ist möglich.

Inkubationszeit
Die Inkubationszeit des Dengue-Fiebers beträgt zwei bis 14 Tage, wobei die überwiegende Zahl der Erkrankungen vier bis sieben Tage nach der Infektion durch den Mückenstich ausbricht.

Anzeichen, Symptome
Es werden unterschiedlich schwere Verläufe des Dengue-Fiebers beobachtet; auch asymptomatische Fälle kommen vor. Das typische Dengue-Fieber geht mit grippeähnlichen Symptomen einher und ist eine sehr schmerzhafte Erkrankung. Ausgeprägte Kopf, Muskel-, Gelenk- und Knochenschmerzen brachten der Krankheit die Bezeichnung Knochenbrecherfieber ein. Darüber hinaus ist ein fleckiger Hautausschlag häufig. Die Kombination aus Fieber, Ausschlag und Kopf- und Gliederschmerzen wird auch Dengue-Trias genannt.

Nach einem akuten Erkrankungsbeginn mit Fieberanstieg auf bis zu 41°C, Schüttelfrost, schwerem Krankheitsgefühl und Schmerzen kommt es vom zweiten bis sechsten Tag typischerweise zu Schwindel, Übelkeit und Erbrechen, Husten, Schnupfen und Halsschmerzen. Häufig wird eine zweigipfelige Fieberkurve beobachtet, bei der das Fieber sich nach wenigen Tagen fast komplett zurückbildet und dann noch einmal für drei bis vier Tage ansteigt. Der Ausschlag beginnt etwa drei bis fünf Tage nach dem Auftreten des ersten Fieberschubes und kann sich vom Rumpf über die Extremitäten und das Gesicht ausbreiten. Üblicherweise heilt das unkomplizierte Dengue-Fieber nach etwa zwei Wochen folgenlos aus. Gelegentlich wird eine verlängerte Rekonvaleszenz mit Stimmungsschwankungen beobachtet.

ACHTUNG: Das Auftreten von Blutungen wie z.B. plötzlich auftretende blaue Flecke, Nasen- oder Zahnfleischbluten ist ein Warnsignal für einen möglichen hämorrhagischen Verlauf und muss dem behandelnden Arzt umgehend mitgeteilt werden.

• Dengue-hämorrhagisches Fieber (DHF):
  Das DHF wird besonders bei Zweitinfektionen und bei Kindern unter 15 Jahren beobachtet. Diese schwere, hämorrhagische Verlaufsform des Dengue-Fiebers beginnt wie die unkomplizierte Erkrankung mit hohem Fieber und grippeähnlichen Symptomen. Es kann auch hier zunächst zu einem Fieberrückgang kommen. Am zweiten bis fünften Erkrankungstag verschlechtert sich der Allgemeinzustand jedoch abrupt. Der Patient zeigt eine Austrocknung von Haut und Schleimhäuten, der Kreislauf wird instabil und es kommt zu Haut- und Schleimhaut- sowie inneren Blutungen; häufig sind Nasen- und Zahnfleischbluten, Bluterbrechen und Teerstuhl. Trotz des hohen Fiebers ist der Puls meist langsam und flach, der Patient ist unruhig, das Gesicht gerötet, die Haut kalt. Häufig wird eine Lebervergrößerung beobachtet.
• Dengue-Schock-Syndrom (DHS):
  Bei adäquater Behandlung und moderatem Verlauf verschwinden die Symptome des DHF mit dem Rückgang des Fiebers. In schweren Fällen kommt es nach ein paar Tagen zum spontanen Fieberabfall, gefolgt von Zeichen des Kreislaufversagens. Diese gefürchtete Komplikation wird auch Dengue-Schock-Syndrom (DSS) genannt und kann unbehandelt innerhalb von 12 bis 24 Stunden zum Tode führen.

Diagnose
Gerade zu Beginn unterscheidet sich die Symptomatik des Dengue-Fiebers kaum von anderen Viruserkrankungen wie Grippe, Masern oder Röteln. Darüber hinaus kann es mit anderen fieberhaften Tropenkrankheiten wie der Malaria und anderen hämorrhagischen Fiebern wie dem Lassa-Fieber oder dem Gelbfieber verwechselt werden. Weitere Differentialdiagnosen sind Typhus, Tsutsugamushi-Fieber und von Leptospiren hervorgerufene Erkrankungen.

Dafür stehen unterschiedliche labormedizinische Verfahren zur Verfügung, die einerseits das Virus andererseits spezifische Antikörper gegen das Virus im Blut nachweisen können. Die Entnahme von Blutproben zur Isolation des Virus sollte innerhalb der ersten fünf Krankheitstage erfolgen. Im weiteren Verlauf ist auch ein Antikörpernachweis im Serum mittels immunologischer Verfahren möglich. Es existieren Testkits, so genannte Dengue-Schnelltests, die Antikörper gegen das Virus innerhalb einer halben Stunde mit guter Treffsicherheit nachweisen können.

Neben dem Nachweis von Virus und Antikörpern können bei hämorrhagischen Verläufen typische Veränderungen im Blut diagnostiziert werden. Das Blut der Erkrankten ist eingedickt (Hämokonzentration), da Plasma ins Gewebe austritt. Im Blutbild zeigt sich ein Mangel an Blutplättchen.

Behandlung/Therapie
Es gibt keine spezifische Therapie des Dengue-Fiebers, die Erkrankung wird deshalb symptomatisch behandelt. Es muss besonders auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr geachtet werden. Zur Fiebersenkung und Schmerztherapie sollte auf Mittel wie Paracetamol zurückgegriffen werden. ASS und andere Schmerzmittel, die die Blutungsgefahr erhöhen, sind kontraindiziert.

Schwere Verläufe wie das DHF sollten stationär, am besten intensivmedizinisch betreut werden. Wichtig ist die hinreichende Flüssigkeitssubstitution, um hypovolämischen Kreislaufproblemen und Schock zu begegnen.

Verlauf, Prognose
Unkompliziert verlaufende Erkrankungen heilen in der Regel folgenlos aus, auch wenn die Rekonvaleszenz sich über einen langen Zeitraum erstrecken kann. Ausnahmen sind Verläufe mit schweren Blutungen des Magen-Darm-Traktes oder mit Befall des zentralen Nervensystems, die Letalität kann dann bis zu 50% betragen. Beim DHF wird die Mortalität unbehandelt zwischen 30% und 50% angegeben, kann bei adäquater Therapie aber auf bis zu 1% gesenkt werden. Besonders gefährdet sind Kinder unter 15 Jahren.
Wird die Infektion überlebt, heilt sie in der Regel ohne bleibende Schäden aus und hinterlässt eine lebenslange Immunität gegen den jeweils auslösenden Virus-Serotyp. Bei erneuter Infektion mit einem anderen Serotyp besteht dann jedoch ein erhöhtes Risiko für DHF und DSS.

Vorkommen
Das Dengue-Fieber kommt in den tropischen und subtropischen Ländern in Afrika, Asien, Nord-, Mittel- und Südamerika sowie in der Karibik und im West- und Südpazifik vor, insbesondere in Städten und stadtnahen Gebieten. In der Abbildung sind die Gebiete, in denen das Dengue-Fieber vorkommt sowie das Vorkommen der Überträgermücke Aedes aegyti, dargestellt.

Risikogruppen
Das Risiko einer Gelbfieberinfektion besteht sowohl für die Bewohner der Risikogebiete als auch für Reisende, Flüchtlinge und Einwanderer in diese Regionen. Ein besonders hohes Risiko für DHF und DSS tragen Personen bei einer Zweitinfektion mit einem anderen Serotyp. Dies hat vor allem für Bewohner der Endemiegebiete Bedeutung, durch den zunehmenden Ferntourismus können aber mehr und mehr auch Reisende betroffen sein.

Kinder
Kinder unter 15 Jahren sind besonders häufig vom DHF und DSS betroffen. Man nimmt an, dass die Blutgefäße von Kindern empfindlicher und durchlässiger sind, sodass es leichter zu den gefährlichen inneren und äußeren Blutungen kommt.
Ein besonders hohes Risiko für einen hämorrhagischen Verlauf tragen auch Neugeborene, die von ihrer Mutter Antikörper gegen die Erkrankung übertragen bekommen haben, bei einer Infektion durch einen anderen Serotyp.

Vorsichtmaßnahmen/Prophylaxe
Jeder Reisende in Risikogebiete sollte sich gründlich über das Dengue-Fieberrisiko informieren. Ansprechpartner sind in diesem Zusammenhang neben dem Hausarzt und den Reiseveranstaltern, die ebenfalls Informationen zum Erkrankungsrisiko und geeigneten Schutzmaßnahmen anbieten müssen, vor allem tropenmedizinisch ausgebildete niedergelassene Ärzte, tropenmedizinische Abteilungen und Zentren und Tropeninstitute. Diese beraten Reisende individuell über das Risiko und die geeigneten Vorsorgemaßnahmen.

Generell stützt sich die Dengue-Fieberprophylaxe auf die Bekämpfung des Vektors, also die Stechmücken. Dabei wird versucht, seine Brutstätten wie offene Wasserbehälter zu beseitigen. Zusätzlich kommen großflächig Insektizide zum Einsatz. Die Entwicklung eines Impfstoffes wird weltweit vorangetrieben, gestaltet sich aber gerade deshalb schwierig, weil ein Impfstoff gegen einen Serotyp möglicherweise das Risiko eines DHF oder DSS bei Infektion mit einem anderen Serotyps erhöht. Bis dahin ist der Reisende auf eine gute Expositionsprophylaxe angewiesen.

Der Schutz vor Insektenstichen hat in den Tropen nicht nur bezüglich des Dengue-Fiebers einen hohen Stellenwert. Auch andere Erkrankungen wie beispielsweise Malaria und Gelbfieber werden auf diese Weise übertragen. Eine effektive Expositionsprophylaxe muss rund um die Uhr erfolgen, da die Dengue-Fieber übertragenden Mücken im Gegensatz zur Malaria übertragenden Anopheles-Mücke nicht nur in den Abendstunden und Nachts sondern rund um die Uhr aktiv sind.

Die Expositionsprophylaxe sollte in einer Kombination verschiedener Maßnahmen bestehen: Schützende Kleidung und Imprägnierung von Textilien mit Insektiziden, Moskitonetze, Insektengitter vor Fenstern und Türen sowie Klimaanlagen, Insektizideinsatz in Gebäuden und Repellents, also Insekten abweisende Mittel, sind wirksame Maßnahmen zur Vermeidung von Insektenstichen.

Besonders bei Kindern, wo verschiedene Repellents oder Insektizidverdampfer wie z.B. Moskitospiralen nicht eingesetzt werden sollten, muss peinlich auf die Abdeckung von Schlafplatz und Spielbereich mit insektizid-imprägnierten Moskitonetzen sowie auf schützende Kleidung geachtet werden.

• Kleidung:
  Soweit möglich sollte der Körper so großflächig wie möglich von fester Kleidung bedeckt sein, auch wenn dies häufig nur unzureichend durchführbar und für sich allein keinen ausreichenden Schutz darstellt, durchdringen doch etwa 40% aller Mückenstiche die Kleidung. Um die Schutzwirkung von Textilien zu erhöhen, können sie genau wie Moskitonetze mit Insektizidsprays behandelt werden.
• Moskitonetze:
  Heutzutage bevorzugt man insektizid-imprägnierte Moskitonetze (mit pyrethroidhaltigen Insektiziden behandelt) aus Kunststoff, da diese leichter und nicht so anfällig für Feuchtigkeit sind wie Baumwollnetze. Wichtig ist eine Maschengröße von nicht mehr als 1,2 x 1,2 mm bzw.180-200 mesh/square. Weiterhin sollte das Moskitonetz den Körper nicht berühren, rundum unter der Matratze fixiert sein oder - bei Hängematten - rundum fest auf dem Boden aufliegen (ausreichend langes Netz mit Erdstreifen).
• Raumschutz:
  Wirkungsvolle Mittel zum Insektenschutz in Räumen sind Fliegengitter vor sämtlichen Raumöffnungen sowie Insektizide (Räucherspiralen, Insektizidverdampfer, Insektizidsprays). Ultraschallgeräte haben sich in der Mückenbekämpfung als wirkungslos erwiesen.
• Repellents (mückenabweisende Mittel):
  Repellents werden auf die Haut aufgetragen und haben eine abweisende Wirkung auf Mücken und andere Insekten. Es stehen heutzutage unterschiedliche Wirkstoffe in unterschiedlichen Darreichungsformen (Sprays, Lotionen, Gele, Cremes) zur Verfügung, die sich in Effektivität, Wirkspektrum und Wirkdauer unterscheiden. Generell haben Sprays eine kürzere Wirkdauer haben als andere Darreichungsformen. Mittlerweile gehört die alte Vorstellung übel riechender, klebriger Substanzen der Vergangenheit an. Repellents haben einen für den Menschen angenehmen Geruch und gute Gebrauchseigenschaften. Es stehen darüber hinaus spezielle Repellents für Kinder zur Verfügung.
  Bei der Verwendung von Repellents muss darauf geachtet werden, dass sie in der Regel erst nach anderen Hautpflege- oder Sonnenschutzmitteln aufgetragen werden sollten, um nicht überdeckt zu werden. Schleimhautkontakt sollte vermieden werden, spezielle Hinweise auf Unverträglichkeiten sowie mögliche Materialschäden an Kunststoffen müssen beachtet werden. Weiterhin wird ihre Wirksamkeit durch Kontakt mit Wasser (Schwimmen, starkes Schwitzen) gemindert, auch wenn das Mittel als wasserfest deklariert ist.